의무기록 열람·사본발급 및 제증명 신청서

등 록 번 호

성 명

생년월일

발급 사유

□ 타병원  □ 보험회사  □ 보훈처      □ 병무청ㆍ부대  □ 국민연금관리공단

□ 법원    □ 경찰서    □ 회사ㆍ학교  □ 개인보관용    □ 근로복지공단

□ 산재    □ 장애진단  □ 기타 :

신청내용

의무기록

□ 외래 기록         □ 입원진료기록전체    □ 입원 초진 기록

□ 의사 지시 기록    □ 경과 기록           □ 간호 기록

□ 검사 결과 기록    □ 기 타 :

제증명

□ 일반진단서        매 □ 건강진단서       매   □ 사망진단서     매

□ 입원확인서        매 □ 입퇴원확인서     매   □ 초진기록지     매

□ 소견서            매 □ 진료의뢰서       매   □ 기 타 :

신청인	제출서류
환자본인	□신분증 확인
배우자, 부모, 조부모, 시부모, 장인, 장모, 자녀, 손자, 손녀	□신청인 신분증 사본 □환자 신분증 사본 □가족관계증명서 혹은 주민등록등본 등 □사본발급 동의서
형제자매, 며느리, 사위, 친구, 직장동료, 지인, 보험회사	□신청인 신분증 사본 □환자 신분증 사본 □사본발급 동의서 □사본발급 위임장

※ 환자가 미성년자, 환자사망, 의식불명, 행방불명, 의사무능력자 등의 경우에는 부모, 보호자 또는 법적       대리인이 환자를 대신할 수 있습니다.

※만 14세 미만: 환자의 법정대리인이 환자를 대신함. 환자와의 관계를 증명하는 서류를 반드시 제출하여야 함.

※만 14세 이상 ~ 17세 미만: 환자 신분증이 발급 안 된 경우 그의 제시 및 사본은 제외함. 나머지는 동일함.

20    년      월      일

신   청   인 :                (서명)

환자와의관계 :

연   락   처 :

위와 같이 의무기록의 열람 및 사본 발급을 승인합니다.

주 치 의  서 명 :                (서명)